診療記録開示をご希望される方へのご案内

当院では診療情報の開示を行っておりますが、患者さまの個人情報の適切な保護と、プライバシーや利益を守る観点などから、いくつかの条件を設けております。

開示申請を希望される方は以下の内容を十分にご確認の上、お申込みください。

開示請求が可能な範囲

なかむら整形外科で診療を目的として作成された診療録（診療録、画像データ、検査結果、等）

なお、以下の記録については開示対象外となります。

• 他医療機関が作成した文書、画像、動画

開示の方法

診療情報の開示は、紙による写しの交付のみとさせていただいております。

• CD-R等の電子媒体によるお渡しは行っておりません
• 院内での閲覧対応は行っておりません

開示請求が可能な方

• 患者さまご本人（満15歳以上）
• 患者さまのご家族または遺族
• 法定代理人（親権者・後見人・保護義務者）
• 患者さまご本人の代理権を持つ弁護士や保険会社

開示請求をお受けできない場合

以下の場合には開示申請をお受けできません。

• 開示対象であることが確認できない、または不明確な場合
• 患者さまご本人が生前もしくは診療中に開示を希望しない意思を表明している場合
• 他院など第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の承諾が得られない場合（部分開示）
• その他、開示が不適切と院長が判断した場合

また、診療記録の保存期限を過ぎている以下の場合には、情報を提供できないことがありますのでご了承ください。

• 診療録（カルテ）：5年（医療法）
• レントゲン写真（その他画像）：3年（担当規則）
• 検査記録：3年（担当規則）

開示申請手順

1. 来院または郵送での申請を受け付けております。
2. 診療記録開示請求書に必要事項をご記入の上、必要書類を来院または郵送でご提出ください。
3. 院長や主治医の許可後、開示準備を開始します。

来院でのお受け取りの場合：準備が整い次第、お電話にてご連絡し、来院の上、窓口で開示費用をお支払いいただき、開示資料をお渡しいたします。

郵送をご希望の場合：開示費用の請求書をお送りし、現金書留によるお支払いが確認でき次第、開示資料を郵送いたします。（当院は患者様用振込口座を有していないためお手数ですがご了承お願いいたします。）

※診療記録開示には、費用のお支払い確認後、通常3～4週間程度（さらに期間を要する場合もあります）のお時間をいただいております。
※診療記録開示請求書にあります「電子カルテの修正履歴」で、「要」を選択された場合、印刷枚数が増加することと、修正履歴により読みにくく感じる可能性があることをご了承ください。

提出が必要な書類

患者さまご本人の場合

• 診療記録開示請求書及び同意書（要捺印　シャチハタ不可）
• 本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど、顔写真・氏名・生年月日が記載された公的証明書、のいずれかの写し1点）

患者さまのご家族または遺族の場合

• 診療記録開示請求書及び同意書（要捺印　シャチハタ不可）
• ご家族の本人確認書類
  ※顔写真付きのもの、または公的機関発行の証明書の写し2点
• 続柄を証明する書類（発行から3か月以内）、（遺族の場合、本人の住民票・戸籍謄本・患者の死亡が確認できる書類の写し
• 委任状（遺族の方は不要）

法定代理人の場合

• 診療記録開示請求書及び同意書（要捺印　シャチハタ不可）
• 代理人の本人確認書類（※顔写真付きのもの、または公的機関発行の証明書の写し2点）
• 同意書の原本（発行から3か月以内）
• 委任状（発行から3か月以内）
• 法定代理人であることを証明する書類

法律事務所・保険会社などの場合

• 診療記録開示請求書及び同意書（要捺印　シャチハタ不可）
• 法律事務所の場合、弁護士資格証明書の写し
• 委託元からの依頼書（保険会社の場合）
• 同意書または委任状（発行から3か月以内）

診療記録開示にかかる費用

• 診療記録開示手数料　4,400円（税込）
• 診療録の紙複写（1枚につき）※
  白黒コピー　22円（税込）
  カラーコピー　110円（税込）
• 画像データCD-R（CD-R 1枚につき）1,100円（税込）
• 郵送希望の場合：レターパックプラス（1枚600円　税込）または着払いの郵便※

※診療録の紙複写の枚数につきましては、数十枚から数百枚以上に及ぶこともありますが、開示請求をいただいてから算出しますので事前のご案内は致しかねます。
※レターパックプラスに収まらない場合、複数枚のレターパックプラスまたは着払いの郵便で郵送させていただくことがあります。

お申し込み・お問い合わせ

〒567-0864
住所：大阪府茨木市沢良宜浜2-1-2
なかむら整形外科
TEL：072-567-8821

担当者不在または対応不能時には折り返しのご連絡となる場合がございます。ご了承ください。